Panorama du secteur privé des cliniques en France (MCO et SMR)
Le secteur des cliniques privées en France connaît de profondes mutations, reflétant les évolutions plus larges du système de santé français qui doit faire face aux défis démographiques, technologiques et économiques.
D'un côté, les cliniques doivent s'adapter à une demande croissante de soins, liée au vieillissement de la population et à l'augmentation des maladies chroniques. De l'autre, elles font face à des contraintes budgétaires accrues et à une régulation plus stricte de leurs activités. Dans ce contexte, le paysage des cliniques françaises se recompose, avec la prééminence de grands groupes et une tendance à la concentration.
Point marché des établissements de santé privés type MCO et SMR en France, principaux acteurs, niveaux de CA, taux d’effort, loyers, ratios d’exploitation, perspectives et enjeux, évolution de l’offre…panorama du secteur et de ses évolutions.
Différences entre MCO et SMR
Les principales différences entre les établissements de santé MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique) et SMR (Soins de Médecine Réadaptation) sont les suivantes :
Nature et objectif des soins :
- MCO : Soins aigus et interventions à court terme. Traitent des pathologies aiguës, elles réalisent des interventions chirurgicales et visent une stabilisation rapide de l'état de santé.
- SMR : Soins de suite et réadaptation. Focalisées sur la récupération fonctionnelle, l'amélioration de l'autonomie et la préparation au retour à domicile après une maladie ou une intervention.
Durée de séjour et prise en charge :
- MCO : Séjours courts (quelques jours à semaines). Prise en charge intensive avec des équipements de pointe pour le diagnostic et le traitement.
- SMR : Séjours plus longs (semaines à mois). Prise en charge progressive avec des équipements spécialisés en rééducation et une équipe pluridisciplinaire.
Spécialités et personnel :
- MCO : Large éventail de spécialités médicales et chirurgicales. Équipes composées principalement de médecins spécialistes, chirurgiens et personnel infirmier pour les soins aigus.
- SMR : Spécialités orientées vers la réadaptation. Équipes incluant des médecins rééducateurs, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes et psychologues, entre autres.
L'objectif des établissements de santé MCO est donc de soigner les patients, tandis que l'objectif des établissements de santé SMR est de les réinsérer dans leur vie sociale et professionnelle après des soins de réadaptation.
Les établissements MCO et SMR sont donc complémentaires dans le parcours de soins des patients, les cliniques MCO intervenant généralement avant les cliniques SMR dans la chaîne de prise en charge.
Le marché des cliniques (MCO/SMR) en France
La France compte 468 cliniques privées MCO en 2021 (contre 560 en 2010) qui totalisent 25% de la capacité d’accueil. Leur nombre diminue à l’aune des restructurations et regroupements, le secteur connaissant une concentration accrue.
Les SMR sont au nombre de 470 et totalisent 34% de la capacité d’accueil en France. La capacité moyenne des cliniques SMR à but lucratif est plus importante que celle des secteurs public ou privé non lucratif (87 lits et places dans les cliniques commerciales en 2020 contre 77 dans les structures privées à but non lucratif et 49 dans le secteur public). Le nombre de places en ambulatoire est passé d’environ 7% en 2010 à 15% en 2020.
La répartition des établissements de santé MCO et SMR est inégale sur le territoire français. Les régions les plus densément dotées étant les régions Île-de-France, Provence-Alpes-Côte d'Azur et Rhône-Alpes.
Les notions de volume et d’optimisation des coûts sont de plus en plus prégnantes puisque les tarifs des soins et la création de lits sont règlementés d’où la tendance à la concentration des établissements et le développement de l’ambulatoire, par ailleurs favorisé par la réforme T2A de 2004 ayant introduit la tarification à l’activité qui a remplacé la dotation globale.
Les principaux acteurs nationaux
Cliniques privées de type MCO
ELSAN et Ramsay Santé dominent le secteur et sont challengés par des groupes de taille intermédiaire comme Vivalto Santé ou Almaviva Santé ainsi que des établissements indépendants complètent comme le groupement SantéCité.
Cliniques privées type SMR
Le secteur des établissements SMR compte également les groupes Clariane (ex- Korian France) et emeis (ex-ORPEA )- également opérateurs d'EHPAD – challengés par ELSAN et Ramsay Santé.
Les niveaux de chiffres d’affaires des CLINIQUES MCO et SMR privées
Selon le panel d’établissements de santé (privés à but lucratif) composant l’étude XERFI 2022, nous avons analysé et agrégé les données comptables de ce panel.
Il s’agit d’apprécier les niveaux annuels de CA moyen/lit réalisés par des établissements de santé privés (clinique, polyclinique, hôpital privé…) MCO ou SMR au sein du territoire national.
Précisons qu’il est courant d’observer la pratique de soins MCO et SMR au sein d’une même structure. Le panel statistique est constitué de 192 établissements de santé totalisant ainsi plus de 38 000 lits :
Il en ressort des niveaux de CA plutôt hétérogènes qui se polarisent autour de 180 000 €/lit.
Cette volatilité s’explique pour partie selon la nature des soins prodigués et les zones géographiques. Les établissements à dominante chirurgicale (parfois de pointe) auront tendance à être plus générateur de CA comparé à des établissements à dominante SMR.
Les capacités intègrent la totalité des lits et places disponibles, tous segments d’activités confondus.
Les chiffres d’affaires sont exprimés en € HT-HC selon les données comptables connues s’étendant principalement entre 2016 à 2019.
Notions de taux d’effort et niveaux de loyers des Cliniques MCO et SMR privées
En matière d’évaluations des valeurs locatives de cliniques, la méthode à privilégier est celle du taux d’effort sur CA/EBITDAR.
Il ne s’agit pas de définir une valeur locative basée sur les propres ratios de gestion de l’exploitation mais de reconstituer un CA et un EBITDAR normatifs basés sur des éléments chiffrés théoriques, composés de normes sectorielles modulées en fonction de l’emplacement, des caractéristiques immobilières et des spécificités de l’activité du preneur, ce qui est en accord avec les principes gouvernant l’estimation des locaux monovalents.
Le taux d’effort est modulé au regard de caractéristiques exclusivement immobilières (qualité de l’emplacement, bassin de population, concurrence, configuration, capacité, qualité des constructions…).
Les taux d’effort constatés sont généralement les suivants :
Étant précisé que les hausses des coûts du personnel soignant depuis la crise du Covid-19 et de l’énergie à la suite du début de la guerre en Ukraine ont pour effet d’impacter directement la rentabilité des exploitations qui ne peuvent reporter ces hausses de coûts structurels en raison de tarifs règlementés.
Les niveaux de loyers constatés à Paris intramuros, en Île-de-France et plus largement en Régions sont généralement compris dans les fourchettes ci-après :
Le recoupement par comparaison au m2 garde sa pertinence dans la mesure où il s’agit d’actifs très normés et calibrés en fonction des bassins de patientèles mais la méthode du taux d’effort sur EBITDAR normatif demeure la plus pertinente.
In fine et comme pour la quasi-totalité des actifs immobiliers, le premier facteur de valeur reste l’emplacement. Dans les grandes métropoles, certains emplacements peuvent bien entendu se rapprocher de la fourchette parisienne.
Principaux facteurs de valeurs immobiliers retenus
Les principaux facteurs de valeurs en matière d'immobilier de santé au titre de l’étude de la valeur vénale et/ou valeur locative d’un établissement de santé sont les suivants :
L’objectif étant de déterminer et d’apprécier dans quelle proportion les caractéristiques de l’outil immobilier facilitent l’exploitation du preneur et donc la création de richesse (chiffre d’affaires et marge pour l’exploitant).
L’arbitrage de la création de valeur, et in fine de la détermination de valeur locative, s’effectue par l’analyse de la qualité de l’exploitant et la qualité de l’outil immobilier mis à disposition par le bailleur, la notion d’efficience étant une dimension importante en matière d’établissements de santé.
Principaux indicateurs comptables
Cessions de murs d’établissements de santé (cliniques MCO/SMR/EHPAD)
D’après 21 cessions de murs de cliniques (EHPAD, CLINIQUE et POLYCLINIQUE type MCO ET SMR) actées entre 2017 et 2023 en France, il ressort les ratios suivants :
Les cessions portent parfois sur des portefeuilles constitués d’un ensemble d’établissements.
Les principaux facteurs de valeurs sont l’emplacement, la capacité mais surtout l’état de l’actif (restructuré, d’usage, neuf).
Principaux enjeux du secteur des établissements de santé
Les acteurs des établissements de Santé MCO et SMR font face aux pressions sur les dépenses de santé et l’encadrement des tarifs des soins ainsi qu’aux difficultés de recrutement et de fidélisation des équipes soignantes, éléments clés pour maintenir la qualité et l‘efficience des exploitations.
Évolutions actuelles
- Renforcement du développement de l’ambulatoire : De plus en plus d'actes chirurgicaux et médicaux sont réalisés en ambulatoire permettant de réduire les durées de séjour et les coûts d'hospitalisation.
- Numérisation des soins : La numérisation des soins est en cours avec le développement du dossier médical électronique (DME) et la télémédecine.
Évolutions à venir
- Personnalisation des soins : La médecine de précision et la e-santé permettront de proposer des soins plus personnalisés aux patients.
- Développement de la chirurgie robotique : La chirurgie robotique se développe et permet une meilleure précision ainsi qu’une réduction des risques pour les patients.
- Intelligence artificielle :L'intelligence artificielle est de plus en plus intégrée dans les process notamment pour les diagnostics, le traitement des patients et la gestion administrative.
- Hôpital de demain : Les établissements de santé de demain seront plus connectés, plus efficients et plus centrés sur le patient.
Les perspectives de développement du marché sont globalement positives, portées par le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques.
Les groupes devraient ainsi continuer de développer et densifier leurs parcs (fusion/création/rénovation) et optimiser leurs modèles économiques (gestion plus performante et développement des prestations hôtelières et de confort).
Sources :
Xerfi : LES CLINIQUES MCO (2023) / LES CLINIQUES SMR (2023)
Bastien Mathern
Etienne Brilland
Expert associé
